La cartella clinica è un documento fondamentale in ambito sanitario, rappresentando la storia clinica completa di un paziente. È un registro dettagliato e cronologico di tutti gli eventi relativi alla salute del paziente, dai dati anagrafici alle terapie effettuate.
Contenuto Essenziale:
Dati anagrafici del paziente: Informazioni identificative come nome, cognome, data di nascita, indirizzo e contatti.
Anamnesi: Raccolta di informazioni sulla storia medica del paziente, incluse malattie pregresse, allergie, farmaci assunti, abitudini di vita e storia familiare.
Esame obiettivo: Descrizione dettagliata delle condizioni fisiche del paziente, rilevata durante la visita medica.
Esami diagnostici: Risultati di esami di laboratorio (analisi del sangue, urine, etc.), radiografie, TAC, risonanze magnetiche e altri accertamenti.
Diagnosi: Identificazione della malattia o condizione medica del paziente.
Terapia: Descrizione dei trattamenti prescritti e somministrati, inclusi farmaci, interventi chirurgici, fisioterapia, ecc.
Consenso informato: Documentazione che attesta che il paziente è stato adeguatamente informato sui rischi e benefici delle procedure mediche a cui è stato sottoposto e ha espresso il suo consenso.
Decorso clinico: Note giornaliere sull'evoluzione dello stato di salute del paziente durante il ricovero ospedaliero o il periodo di cura.
Lettera di dimissione: Riassunto della degenza ospedaliera o del percorso di cura, con indicazioni per il proseguimento delle cure a domicilio.
Importanza e Funzioni:
Aspetti Legali:
La cartella clinica è un documento ufficiale e la sua compilazione, conservazione e accessibilità sono regolamentate da leggi e normative specifiche. Il diritto alla privacy del paziente è tutelato e l'accesso alla cartella clinica è generalmente limitato al paziente stesso, ai suoi tutori legali e agli operatori sanitari coinvolti nella cura.