Cos'è cartella clinica?

Cartella Clinica: Informazioni Essenziali

La cartella clinica è un documento fondamentale in ambito sanitario, rappresentando la storia clinica completa di un paziente. È un registro dettagliato e cronologico di tutti gli eventi relativi alla salute del paziente, dai dati anagrafici alle terapie effettuate.

Contenuto Essenziale:

• Dati anagrafici del paziente: Informazioni identificative come nome, cognome, data di nascita, indirizzo e contatti.

• Anamnesi: Raccolta di informazioni sulla storia medica del paziente, incluse malattie pregresse, allergie, farmaci assunti, abitudini di vita e storia familiare.

• Esame obiettivo: Descrizione dettagliata delle condizioni fisiche del paziente, rilevata durante la visita medica.

• Esami diagnostici: Risultati di esami di laboratorio (analisi del sangue, urine, etc.), radiografie, TAC, risonanze magnetiche e altri accertamenti.

• Diagnosi: Identificazione della malattia o condizione medica del paziente.

• Terapia: Descrizione dei trattamenti prescritti e somministrati, inclusi farmaci, interventi chirurgici, fisioterapia, ecc.

• Consenso informato: Documentazione che attesta che il paziente è stato adeguatamente informato sui rischi e benefici delle procedure mediche a cui è stato sottoposto e ha espresso il suo consenso.

• Decorso clinico: Note giornaliere sull'evoluzione dello stato di salute del paziente durante il ricovero ospedaliero o il periodo di cura.

• Lettera di dimissione: Riassunto della degenza ospedaliera o del percorso di cura, con indicazioni per il proseguimento delle cure a domicilio.

Importanza e Funzioni:

• Continuità delle cure: Permette ai diversi operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente di avere accesso a informazioni complete e aggiornate.
• Documentazione legale: Costituisce un documento legale in caso di controversie medico-legali.
• Ricerca scientifica: Può essere utilizzata (nel rispetto della privacy del paziente) per studi epidemiologici e ricerche scientifiche.
• Gestione della qualità: Permette di monitorare la qualità delle cure erogate.

Aspetti Legali:

La cartella clinica è un documento ufficiale e la sua compilazione, conservazione e accessibilità sono regolamentate da leggi e normative specifiche. Il diritto alla privacy del paziente è tutelato e l'accesso alla cartella clinica è generalmente limitato al paziente stesso, ai suoi tutori legali e agli operatori sanitari coinvolti nella cura.